【 Past History 】    Pregnancy  Edema  ＋   －  ， EPH  ＋   －  ， Tobacco  ＋   －  ， Alcohol  ＋   －  ， Drug  ＋   －  Delivery  w d，    経膣分娩      鉗子分娩      帝王切開  (予定 緊急) Apgar score  点（１分）， 点（５分） Neonatal  仮死  ＋   －  ， 黄疸  ＋   －  ， 光線療法  ＋   －  ， 酸素療法  ＋   －  Nutrition   Breast   Formula   Mixed     ml× 回 ，   Baby food   /   Normal food  Birth data  Length cm，     Weight g，     H.C cm，     Chest.Ccm Development  Motor  holds head up steadily(head control)(3M)   rolls over(6M)   sits well unsupported(6M)   crawls(9M)   walks with one hand held - walks alone(1Y-1Y3M)   runs(1Y6M)   walks up and down stairs(2Y)  Mental  smiles on social contact(3M)   reaches out for and grasps object(6M)   babbles(6M)   waves bye-bye(9M)   one word with meaning(1Y)   identifies one or more parts of body(1Y6M)   uses two word sentences(2Y)   knows full name,age and sex(3Y)  Immunizations  Childhood infections  Measles 歳  Chickenpox歳  Rubella 歳  Mumps 歳  Pertussis 歳 診断医  小児科医   他科医  最近１ヵ月の接触歴及び周囲での流行   なし   Measles   Chickenpox   Rubella   Mumps   Pertussis   その他  確認者  母   父   祖父母  Allergy  Food  ＋   －  ， Drug  ＋   －  Medications  Past Illness  【 Family History 】